〈붙임 2〉

화순군 청소년상담복지센터· 학교 밖 청소년지원센터

수탁운영 신청서

법인(단체)명				대 표 자
주 소				전화번호
설립 연월일				인가번호
위 탁 운 영 (기간 연장) 신 청 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지
법인 (단체) 운영 사업장 (시설) 현황	사업장(시설등) 명	시설장 성명	허가번호		소재지		설치연도
「화순군 청소년 상담복지센터 운영조례」제4조 및 「화순군 청소년 학교 밖 청소년지원센터 지원 조례」 제12에 의하여, 위와 같이 화순군 청소년 상담복지센터 및 학교 밖 청소년지원센터 수탁운영을 신청합니다. 2020 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) 화 순 군 수 귀하
〈첨부서류〉 1. 법인(단체)소개 요약서 및 현황 각 1부 2. 법인 관련 서류 각1부 ⇒ 법인(단체)의 경우 등기부등본, 정관, 법인인감증명서, 대표자 사용인감계, 법인설립허가증 사본 등 3. 법인(단체) 자산현황(공고일 현재), 재산평가조서(수익사업내역 등) 각1부 4. 2019년 결산 및 2020년 예산편성 자료 각1부 5. 최근3년간 청소년 관련 사업 수행실적 및 증빙자료 각1부 6. 수탁시설 운영계획서 및 3년간 사업계획서 1부 ⇒ 청소년상담복지센터 및 학교밖청소년지원센터 시설별 작성 7. 기타 군수가 필요하다고 인정하는 서류 각1부. ※ A4규격, 순서별로 편철·봉인하여 10부 작성 제출

법인[단체] 소개 요약서

□ 법인(단체) 현황 요약

법인·단체명
주 소
대표자
설립 목적 (법적근거)
단체 연혁
기구 도표
주요 사업

법인․단체 소개서

Ⅰ. 사업신청 이유

☞ 신청법인의 청소년상담복지센터 및 학교 밖 청소년지원센터 위탁운영 신청목적  및 이유 등을 간략하게 기재하고         위탁운영을 맡아야 할 당위성 등을 설명

Ⅱ. 위탁운영 법인단체 현황

1. 법인(단체)의 일반현황

법인명	주사무소 소재지	설립근거 및 목적	설립허가일	설립등기일	사무실 전화번호
					전화 : FAX :

※ 첨부 : 정관, 등기부등본(단체인 경우 등록증 사본), 설립허가증,  사업자등록증 사본, 법인 인감증명서

2. 법인(단체) 대표자

성명 (한자)	주민등록번호	주 소	주요 이력	연락처

3. 법인(단체) 연혁

① 설립일자 및 근거

연 월 일	설립근거	비고

② 연 혁(많을 경우 별지 작성)

연 월 일	설립근거	비고

4. 법인(단체) 조직(기구표)

① 조직표(가급적 도표로 작성)

② 상근인력 현황

(‘20. 3. 1.현재)

연번	직위	성명	근무기간	청소년시설 활동경력	담당업무	자격증 (종류,등급)	비고

※ 첨부 : 청소년상담사등 관련 자격증 사본, 근로(채용)계약서 사본 또는 재직증명서,

보수지급내역서 사본(최근 3개월) 첨부

② 법인(단체) 임원 현황

연번	직위	성명	생년월일	주소	직업	주요경력	비고

5. 주요사업 추진현황(연도별)

○

○

○

법인(단체)의 재산 현황

1. 자산 및 수익사업 현황

① 재산 총괄

(단위: 천원)

구분	합계(A+B-C)	부동산(A)	동산(B)	부채(C)
계
목적사업용 기본재산
수 익 용 기본재산
기타재산 (보통 재산)

※ 재산목록, 공시지가 또는 과세표준액 확인서, 등기부등본 등

- 은행잔액 증명서(‘20. 10. 31. 기준 첨부), 법인(단체) 명의만 해당

② 재산 성질별 현황

○목적사업용 기본재산 (토지)

(단위: 천원)

연번	소재지	지목	면적(㎡)	소유자	과표액	비고 (용도)

○목적사업용 기본재산 (건물)

(단위: 천원)

연번	소재지	구조	면적(㎡)	소유자	과표액	비고 (용도)

○ 수익용 기본재산 (토지)

(단위:천원)

연번	소재지	지목	면적(㎡)	소유자	연간수입 (2012년)	비고 (용도)

○ 수익용 기본재산 (건물)

(단위: 천원)

연번	소재지	구조	면적(㎡)	소유자	연간수입 (2012년)	비고 (용도)

※ 첨부 : 임대차 계약서 사본 등 관계증빙자료

③ 동산 현황

○ 토지

(단위: 천원)

동산형태	금액	비고

※ 첨부 : 공증증서, 예금잔액 증명, 유가증권 잔액 등

④ 부채현황

⑤ 기타재산평가 조서

2. 예산․결산 현황

① 2020년도 예산

(단위: 천원)

세 입					세 출
계	보조금 (보조기금)	자부담	후원금	기타	계	인건비	운영비	사업비	기타

② 2019년도 결산

(단위: 천원)

세 입					세 출
계	보조금 (보조기금)	자부담	후원금	기타	계	인건비	운영비	사업비	기타

※ 첨부 : 예산․결산서 등

최근 3년간 청소년 관련사업 수행실적

1. 법인(단체)의 청소년 관련 수상 실적

수상일시	소속	직위	수상자 명	수상내역	수여기관	비고

※첨부 : 표창장 사본

2. 법인(단체)의 청소년수련시설 및 청소년복지시설 운영실적

① 기    간 : 2017. 1월 ~ 2019. 12월 (3년간)

④ 운영대상 : 청소년활동진흥법 및 청소년복지지원법에서 정한 시설

연도별	수련시설명	운영기간	주요시설	청소년 이용실적	프로그램 운영내용	비고

※첨부 : 위․수탁 계약서 사본 등

3. 기타 유사시설 또는 복지시설 운영실적

연도별	시설명	운영기간	사업대상	운영사항	비고

※비고사항에 자체․보조사업 구분

4. 청소년 관련 프로그램 운영실적(자세히 기록)

① 기    간 : 2017. 1월 ~ 2019. 12월 (3년간)

④ 운영대상 : 청소년을 위한 자체 또는 위탁활동 실적

연도별	일 시	사업명	장 소	대 상	참여 인원	주요 프로그램	비고

화순군 청소년상담복지센터 운영계획 요약서
법인․단체 현 황	단 체 명					대 표 자
	회 원 수	명				구․군 지부수	개
	설 립 일					주무관청
	상근직원					‘19년 총예산	천원
사 업 개 요	사 업 명	화순군 청소년 상담복지센터 운영				지원사업 분 야
	사업추진 지역 및 대상	화순군				사업기간
	○ 사업내용(요약) ※ 운영계획을 최대한 축약하여 개조식 작성
사 업 규 모	총사업비		천원 ( %)	신청예산	천원 ( %)			자 부 담	천원 ( %)

화순군 청소년상담복지센터 운영 사업계획서

1. 사업목적

2. 조직 및 인력배치 계획

① 청소년상담복지센터 운영인력

○ 기구표

○ 분야별 배치 인력

○ 담당업무 분장

② 종사자 청소년상담관련 자격현황 (고용승계 인력을 제외한 추가인력관련 정보)

성명	주민등록 번호	주소	학력 (전공)	자격증		근무기간	비고
				종류	취득일

※ 첨부 : 청소년복지지원법 제14조 4항에서 정한 기준에 의하고, 재직증명, 자격증 사본  (원본 대조필 날인)

③ 기타 자격증 소지 인력

성명	주민등록 번호	주소	학력 (전공)	자격증		근무기간	비고
				종류	취득일

④ 직원확보 계획

3. 사업계획서 (※3년간)

① 프로그램 운영계획

※ 프로그램 운영계획, 상담활동 계획(참여인원, 소요예산등 상세히 기재)

※ 작성기간 : 2021. 1. 1. - 2023. 12. 31. (연도별 구분 작성)

② 시설물 운영․관리에 관한 계획

※ 시설관리계획 (인력, 예산, 안전대책, 홍보계획)

③ 각종위원회 ․동아리 구성에 관한 계획

④ 청소년 참여 및 위기청소년 발굴 계획

4. 연간운영예산 및 운영비 조달계획 (기간 : 2021. 1. 1 ~ 2023. 12. 31)

① 총괄표

(단위 : 천원)

연도	총소요예산	보조금	자부담
합계
2021년
2022년
2023년

② 수입․지출 총괄예산 내역

(단위 : 천원)

연도	세입					세출					비고
	계	보조금	운영수입	자부담	기타	계	인건비	운영비	사업비	기타
합계
2021
2022
2023

③ 세부내역

◌ 수입예산액

(단위 : 천원)

연도	과목	예산액	산출근거
합계
2021년	소계
2022년	소계
2023년	소계

◌ 지출예산액

(단위 : 천원)

연도	과목	예산액	산출근거
합계
2021년	소계
2022년	소계
2023년	소계

5. 중장기 발전계획

※ 구체적으로 작성

6. 지역협력계획 및 청소년 이용활성화 방안 등

※ 지역사회 연계사업 계획 및 타 기관과의 차별화 특수사업 및 청소년 이용활성화 방안 등

학교 밖 청소년지원센터 사업계획서

1. 사업목적

2. 조직 및 인력배치 계획

① 학교 밖 청소년지원센터 운영인력

○ 기구표

○ 분야별 배치 인력

○ 담당업무 분장

② 종사자 청소년상담관련 자격현황

성명	주민등록 번호	주소	학력 (전공)	자격증		근무기간	비고
				종류	취득일

※ 첨부 : 청소년복지지원법 제14조 4항에서 정한 기준에 의하고, 재직증명, 자격증 사본  (원본 대조필 날인)

③ 기타 자격증 소지 인력

성명	주민등록 번호	주소	학력 (전공)	자격증		근무기간	비고
				종류	취득일

④ 직원확보 계획

3. 사업계획서 (※3년간)

① 프로그램 운영계획

※ 프로그램 운영계획, 상담활동 계획(참여인원, 소요예산등 상세히 기재)

※ 작성기간 : 2021. 1. 1 - 2023. 12. 31 (연도별 구분 작성)

② 시설물 운영․관리에 관한 계획

※ 시설관리계획 (인력, 예산, 안전대책, 홍보계획)

③ 각종위원회 ․동아리 구성에 관한 계획

④ 청소년 참여 및 위기청소년 발굴 계획

4. 연간운영예산 및 운영비 조달계획 (기간 : 2021. 1. 1 ~ 2023. 12. 31)

① 총괄표

(단위 : 천원)

연도	총소요예산	보조금	자부담
합계
2021년
2022년
2023년

② 수입․지출 총괄예산 내역

(단위 : 천원)

연도	세입					세출					비고
	계	보조금	운영수입	자부담	기타	계	인건비	운영비	사업비	기타
합계
2021
2022
2023

③ 세부내역

◌ 수입예산액

(단위 : 천원)

연도	과목	예산액	산출근거
합계
2021년	소계
2022년	소계
2023년	소계

◌ 지출예산액

(단위 : 천원)

연도	과목	예산액	산출근거
합계
2021년	소계
2022년	소계
2023년	소계

5. 중장기 발전계획

※ 구체적으로 작성

6. 지역협력계획 및 청소년 이용활성화 방안 등

※ 지역사회 연계사업 계획 및 타 기관과의 차별화 특수사업 및 청소년 이용활성화 방안 등

대표자 사용인감계

인  감

위 인감은 본 법인(단체)이 화순군 청소년상담복지센터 및 화순군 학교 밖 청소년지원센터 수탁 신청 시부터 협약 체결 시까지 화순군에 제출하는 제반서류에 사용하겠으며, 위 인감사용으로 인한 법률상 모든 책임은 본 사업 신청자에게 있음을 확인합니다.

※ 첨부자료 : 법인(단체) 대표자 인감증명서

2020년   월     일

법인(단체)명 :

주        소 :

대   표   자 :                (인)

화 순 군 수 귀하

각       서

○ 법인(단체)명:

○ 대 표 자 명 :

위 법인(단체)은 화순군 청소년상담복지센터 및 화순군 학교 밖 청소년지원센터 수탁운영을 신청함에 있어 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 만약 허위 사실이 있을 경우 신청의 무효 및 민․형사상   모든 책임을 감수하겠기에 각서를 제출합니다.

2020.    .    .

위 각서인    법인(단체)명 :

주 사 무 소  :

대   표   자  :             (인)

화 순 군 수 귀하

【별지 제10호서식】

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

고지 내용	1. 개인정보를 제공받는 자 : 국가․ 지방자치단체 , 경력조회 회신 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 해운대청소년수련관 위탁운영자 선정을 위한 적격여부 확인조사 (법령위반 및 입찰참가자격 제한사항 등) 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 주소, 고유식별정보(주민등록번호) 등 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 위탁기간 만료일로부터 5년 5. 동의를 거부할 권리가 없음
동의 사항	본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	본인은 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
년 월 일 위 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 대리인 성 명 : (서명 또는 인)

※ 대리인이 작성 시 아래의 위임장을 작성

개인정보 이용 및 제공 사전동의서 위임장

수임자	성명(한자) ( )	주민등록번호 -
	주소
	위임자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 「개인정보 보호법」 제17조 및 18조제1항에 따라 개인정보의 수집 및 이용 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명 인(또는 서명)	주민등록번호 -
	주소

【별지 제11호서식】

임원(시설장) 조회

범죄경력 조회 동의서

○ 소속(법인,시설) :

○ 직         책  :

○ 주민등록번호  :

○ 성         명  :

본인은 청소년활동 진흥법 제15조, 아동복지법 제29조의 3 규정에 의거 청소년수련시설의 임원(시설장)에 대한 결격사유 조회에 동의합니다.

2020년      월      일

위 동의자                 (서명)

화순경찰서장 귀하